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    麻醉耗材

    徒手盲視鼻空腸營養管置管法在危重癥患者中的應用

    發布日期:2019-12-17 作者:浙江簡成醫療科技有限公司 點擊:


          合理臨床營養支持是臨床治療及康復的重要環節,腸內營養支持治療已成為危重癥患者Z重要的臨床治療措施之一。據資料顯示,經鼻胃管喂養的患者中60%可能出現胃排空障礙等胃腸道并發癥,尤其伴胃動力障礙的患者更為嚴重,該并發癥使喂養中斷,營養難以達到預期喂養目標,且增加肺炎發生率,延長重癥監護室(ICU)住院時間,住院費用增加。對經鼻胃管喂養后表現不耐受或有誤吸等并發癥高?;颊叱P枰薪洷强漳c營養。傳統空腸營養管置管法常常需要內窺鏡引導、行空腸造瘺、介入輔助引導等,費用較高,耗費時間,需要經驗豐富的技術人員操作,對危重患者的應用有較大限制。本科開展床旁徒手盲視安置鼻空腸營養管,取得滿意療效。  子彈頭空腸營養管

     

    方法


    1 喂養方法       兩組患者腸內營養早期均按照“允許性低熱卡喂養”原則進行,即給予20~25 mL/(kg·d)喂養,目的在于避免營養支持相關并發癥,如高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等發生,并以腸內營養泵持續泵入,開始時以約30 mL/h 泵入,若2 d 后患者無腹痛、腹脹等不適發生,則可逐漸增加泵入速度至60~100 mL/h,并可將目標喂養達30~35 mL/(kg·d),否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。但需要注意的是,行胃管營養支持的方式,由于胃酸可以起到破壞污染物第一道防線的作用,所以腸內營養液喂養時應每天停止喂養4~6 h,以恢復胃液生理酸度。


    2 置管方法


    2.1 對照組    選取普通胃管,按照臨床胃管留置方法操作。常規備齊所需物,用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端15~20 cm,沿一側鼻孔插入,當胃管通過咽喉部時(14~16 cm),囑患者做吞咽動作,當患者吞咽時,將胃管迅速推進,從胃管插入鼻腔至胃內。對無法配合吞咽動作的昏迷患者,則可采取側臥位置管法或托下頜置管法等操作。留置胃管長度采用耳垂—鼻尖—劍突或眉心—臍的體表測量法,并可通過回抽胃內容物法、氣過水聲法、胃管插入水中無氣泡溢出法仔細判斷,以確定是否將胃管置于胃內。


    2.2 觀察組    采用庫派營養管(美國庫派公司)盲視置管,空腸營養管采用長140 cm、外徑0.33 cm 的CORFLO-Ultra 10Fr 或12Fr 庫派鼻腸管。所有患者均吸氧、心電監護,體位選擇平臥位或斜坡臥位。鼻空腸管置管技術均參考美國庫派“10-10-10 置管流程”[5]。清潔鼻腔,置管前10 min 使用1%麻黃堿噴灑兩側鼻腔,并靜脈注射10 mg 胃復安。首先浸泡導管尖端以激活尖端水活性潤滑劑,將帶引導鋼絲的鼻空腸管經一側鼻腔緩慢置入胃內,防止進入氣道。到達預定刻度,注入空氣,聽氣過水聲或嘗試抽取胃液證實鼻空腸管位于胃內。然后退出少許引導鋼絲,使管道前端輕度彎曲,便于管道頭端通過幽門,導管以每次2 cm 速度緩慢向前置入,一邊旋轉管道,一邊往前推進,并體會阻力變化。當手中輕微阻力突然有落空感后,提示可能已通過幽門,此時回抽到膽汁樣液體可證實,再繼續推進至營養管體外部分10 cm 為止,從末端注入20~30 mL 等滲鹽水,沖洗管腔退出引導鋼絲,固定鼻空腸管。


    結果


    1 兩組患者置管情況比較      對照組置管總成功率為100.00%,觀察組置管總成功率為97.62%(41/42),其中一次操作成功率76.19%(32/42),二次操作成功率21.43%(9/42)。觀察組平均置管時間為(29.2±6.4)min,長于對照組置管時間(18.6±2.7)min,但差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組42 例患者中空腸管在口腔、十二指腸盤曲0 例,胃部盤曲的5 例患者發現盤曲后拔管,行二次重新置入,4 例獲得成功,失敗1 例為重癥胰腺炎患者,失敗原因考慮與安置空腸營養管時間段為胰腺水腫高峰期,導致十二指腸區域高度水腫梗阻,從而致空腸營養管無法通過。觀察組中另5 例需行二次置管的患者因首次操作時間過長(>30 min),但空腸營養管遠端仍位于幽門或十二指腸區域,未獲成功,故行“姑息等待法”,即暫時不經空腸營養管行任何營養支持、操作等, 待24 h 后,繼續予以每次2 cm 速度緩慢向前推進(不拔管),至營養管外露體外部分10cm 為止,Z終均獲成功。兩組患者操作過程中均未出現心律失常、誤入氣管、胃腸道出血、窒息等并發癥。


    2 兩組患者開始腸內營養時間及并發癥發生情況比較       觀察組患者開始啟動腸內營養時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組均未出現嘔吐、反流、吸入性肺炎,而對照組嘔吐、反流、吸入性肺炎、腹瀉、便秘及其他并發癥的發生率較觀察組明顯增加,差異均有統計學意義(P<0.01)。


    3 兩組患者置管前后營養指標比較      置管前,兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);置管第5 天時,兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平開始有所下降,分別與同組置管前比較,差異均有統計學意義(P<0.05);置管第10 天時,兩組患者血紅蛋白、總蛋白水平繼續下降,分別與同組置管前和置管第5天比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。置管第5、10 天時,觀察組血紅蛋白、總蛋白水平較對照組下降更明顯,差異均有統計學意義(P<0.05)。


    討論


    早期啟動腸內營養是危重癥患者進入ICU 第1個24 h的重要治療方案?;颊咴谌胱CU 后即要開始進行臨床評估,啟動腸內營養計劃,只要胃腸道功能存在或部分存在但不能經口正常攝食的重癥患者,應優先考慮給予腸內營養,但由于臨床病例的限制,特別是消化道相關疾?。ㄈ缫认傺?、上消化道出血等),普通胃管往往使患者的臨床腸內營養啟動計劃時間延長。本研究在對兩組患者的喂養過程中,均需對兩組患者進行常規胃殘余量(GRV)測定,當GRV>200~500 mL,小腸內潴留量大于200 mL 時,應減量或停用腸內營養治療,但GRV 的測定值需要結合單位時間綜合喂養量綜合評價,對于小劑量輸注的患者,應結合臨床綜合評價。本研究結果顯示,相較于置管前,兩組患者行腸內營養后,早期(置管第5 天)均出現了總蛋白、血紅蛋白水平不同程度的下降,與置管第10 天比較,觀察組的下降程度明顯低于對照組,說明同等條件下,經空腸營養管行腸內營養優于經胃管行腸內營養, 且患者的并發癥更少,營養指標改善更佳,表明空腸營養管置管組比胃管置管組更易獲得更高的營養支持。這可能與危重患者本身病情危重,胃潴留發生率高,且常常需要給予鎮靜、鎮痛類藥物如苯二氮類、阿片類受體激動劑等,從而抑制胃動力,使患者不能耐受經鼻胃管行腸內營養,營養吸收差,而經空腸營養管支持者,可保護小腸黏膜,使之營養吸收較佳有關。


    隨著臨床的不斷實踐,“全營養支持,首選腸內、腸內與腸外聯合應用”已成為營養支持途徑選擇的“金標準”。對于危重癥患者,空腸營養不僅僅是營養支持作用,更是在維持腸道功能,防止腸道菌群移位,預防多器官功能障礙綜合征發生起到關鍵作用。盡管經胃管內喂養較小腸內喂養更經濟、便利,但是也更容易導致反流、誤吸及吸入性肺炎等,于是臨床專家多傾向于在危重患者中選擇小腸內喂養,相較于普通胃管置管組患者,空腸營養管置管組發生嘔吐、誤吸等并發癥的概率更低,大大降低了吸入性肺炎發生的可能,對后期危重癥患者康復、縮短ICU 住院時間等有重要意義??漳c營養管置管組開始早期腸內營養的時間更早,對于像重癥胰腺炎等合并消化道疾病,且在傳統治療上需早期禁食的危重癥患者,其意義更為重要。早期對重癥胰腺炎患者進行腸內營養支持,有利于維持腸黏膜細胞結構與功能的完整性,修復及維護腸黏膜的機械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學屏障功能,降低細菌移位,減少腸源性感染,改善患者的預后,不會明顯增加胰腺外分泌,加重病情,有利于胃腸道功能恢復,提高機體免疫力及抵抗力[12]。傳統空腸營養管置入耗時、費用高、需特殊設備和技能,ICU 危重癥患者由于無法搬動,其應用受到限制;而床旁徒手盲視鼻空腸營養管置管術由于使用材料軟硬適中,具有專利超滑子彈頭設計,且具有操作簡單、成功率高、并發癥少、患者無須搬動等優點,拓寬了空腸營養管適用人群。安置空腸營養管需正確評估患者胃腸道功能和結構特點,了解營養導管走行需經過的“六道關”(食道入口、賁門、幽門、球部、降段和十二指腸空腸曲),反復聽診氣過水聲Z強點位置及仔細體會經過每道關的阻力變化,并根據阻力大小判斷導管走行位置,從而確定操作者推力的大小和速度。如遇置管困難,切不可“急躁冒進”,需反復回退導管或導絲,仔細體會阻力的變化,再次試置便可成功。


    關于如何判斷導管是否已經到達指定位置,推薦方法較多,包括聽氣過水聲及其Z響處的位置變化、真空試驗、回抽消化液進行pH值測定等。盡管上述技術可用于判斷導管位置,但仍以腹部X線片作為置管成功的“金標準”,只有當空腸管位置達到或超出了Treitz 韌帶以遠的位置進行空腸營養時,才能減少對幽門的刺激和抑制胃竇的壓力,特別是對于重癥胰腺炎的患者,建議導管遠端Z好到達Treitz韌帶下30~60 cm 或更遠,以減少對胰腺外分泌的刺激和保證早期患病胰腺的充分休息。


    對于空腸營養管的臨床護理,需注意常見并發癥,如腹脹腹瀉、口腔感染、導管移位等,并準確記錄24h出入量,在輸注營養液時,需密切觀察輸注速度、濃度、營養液溫度等。護理人員需定時檢查導管外露刻度,定時使用生理鹽水沖洗管道,若發現管道不通暢時,可使用10-20mL5%碳酸氫鈉溶液沖洗,一般情況下均能再次使管道通暢。


    綜上所述, 徒手盲視鼻空腸營養管置管法操作簡單、快捷、安全,成功率高,患者耐受性好,是目前對危重癥患者實施床邊空腸營養的有效置管方法,適合在ICU中推廣應用。


    本文網址:http://m.jinjiaoqm.com/news/391.html

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